보험설계사도 잘 몰라서 알려주지 않는 보험의 비밀들 (3부)

안녕하세요. 이승환입니다.

저는 최근에 여러 문화센터와 몇몇 시에서 운영하는 평생학습관 등에서 금융전반에 대해 강의를 하고 있는데요. 보험 관련해서 고객에게 실익이 되는 것들이 있는데도 알려지지 않은 것들이 의외로 상당히 많다는 것을 알게 되었습니다.

심지어 업계에 오래동안 일을 하고 있는 보험설계사들 조차도 모르고 있더군요.

그럼 3부 시작합니다.

1. 특약을 완납 했다면 보험이 실효 되어도 보장을 받는다.

2. 보험 납입기간을 유지 중에도 조정할 수 있다. 

3. 상해나 질병만 단독실비로 가입이 가능하다.

4. 해외 여행중에 다친 경우에 국내에 들어와서 치료받은 의료비는 국내실손보험으로 보상된다.

5. 갑상선암이 폐암으로 전이가 되면 보험금을 받지 못한다.

6. 뇌사 상태는 납입면제가 되지 않는다.

7.

8.

9.

1, 2항목에 대해서는 http://howto-insure.com/64 를 통해 보시면 됩니다.

3,4항목에 대해서는 http://howto-insure.com/65 를 통해 보시면 됩니다.

5. 갑상선암이 폐암으로 전이가 되면 보험금을 받지 못한다.

나현명은 두개의 암보험을 가지고 있습니다.

1. 2010년에 가입한 암진단금 2,000만원의 암보험

2. 2012년에 가입한 암진단금 3,000만원의 암보험

3년전에 갑상선암 진단을 받고 소액암이라서 갖고 있는 진단금 총액 5,000만원의 20%에 해당하는 1,000만원의 보험금을 지급 받았습니다. 당시에 보험설계사에게 듣기로 추후에 일반암으로 전이가 되면 차액인 4,000만원을 추가 지급한다는 설명을 들었습니다.

최근(2017년말)에 건강검진 중에 암이 폐로 전이가 되었다는 얘기를 듣고 보험사에 4,000만원의 추가보험금을 청구 하였으나 보험사는 지급을 거절하였습니다.

2011년 3월에 금감원에서는 아래와 같은 보도자료를 냅니다.

이차성암에 대해 보험금 지급기준을 합리화 한다는 명목하에 "재발암의 경우 일차성 암 발생부위를 알 수 있는 경우에 한하여 일차성 암에 따라 보험금을 결정한다"고 표준약관을 변경하였습니다.

이에 대부분의 보험사가 2011년4월1일 부터 이 표준약관을 적용하였습니다.

잘 아시다시피 결정한다는 것은 그렇게 정하고 종결한다는 걸 말합니다. 즉, 재고의 여지나 다툼의 여지 없이 그대로 끝나 버립니다.

실제로 이 표준약관은 모든 암보험에 아래와 같이 적용되어 있습니다.

사실 이차성암과 전이암은 다르긴 합니다만, 아래 예)를 보면 상세불명의 악성신생물(C77)중 갑상선을 원발부위로 하는 경우 갑상선암에 모두 포함한 위험율을 적용한다고 되어 있고

이에 대해 표준약관에는 아래 항목을 추가하게 됩니다.

즉, C77~C80으로 진단받은 경우 일차성 암이 확인되는 경우에는 최초 발생한 부위를 기준으로 지급한다 가 핵심입니다.

그럼 C77~C80은 무엇에 해당하는지를 알아봐야 겠죠. 아래와 같습니다.

그러니까 대부분의 암을 얘기하고 있으며 진단병리학과에서 받은 진단서에 암 코드가 C77~C80으로 되어 있고 그 암의 경우 원발암을 확인할 수 있으면 그 원발암으로 지급을 종결한다는걸 알 수 있습니다.

그리고 이때는 대부분 암보험이나 특약에 대해 납입면제도 되지 않습니다.

그래서 결국 위 사례의 나현명은 추가로 보험금 지급을 받지 못하였습니다.

그러면 2011년 4월 이전에 가입한 암보험이나 암특약의 경우는 어떻게 될까요?

그 경우는 어떤 보험사는 사례의 보험설계사가 말한것처럼 차액을 지급하는 회사고 있고,

차액이 아닌 전액을 다시 지급하는 보험사가 있습니다.

저 개인적으로는 전액을 지급하는게 맞다고 약관을 해석하는 입장입니다.

6. 뇌사 상태는 납입면제가 되지 않는다.

대부분의 보험은 50%이상의 장해가 발생하면 차후 보험료에 대해 납입면제를 해 줍니다.

이것은 한 눈의 시력을 상실하거나 위나 대장, 췌장을 전부 잘라 내었을 때, 또 통상 기타 장해률을 합산하여 계산을 합니다.

 

그런데 만약 식물인간 상태가 되면 어떻게 될까요?

이것은 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표에 의해 판단하는데요.

모 보험사의 약관을 발췌하자면 아래와 같습니다.

식물인간 상태이니 저 항목의 대부분에 해당할것이고 당연히 50%를 넘게 되어 납입면제가 됩니다.

당연한 일이지요.

그런데 만약 식물인간이 아니라 뇌사 상태면 어떻게 될까요?

당연히 납입면제가 되어야 하겠지만 표준약관은 뇌사는 장해에 해당하지 않는다고 규정하고 있습니다. 아래의 3번항목에 나와 있는것 처럼 말이죠.

그렇다면 뇌사상태와 식물인간상태의 의학적 차이는 무엇일까요?

식물인간 상태는 무엇인가요?

대뇌에 심각한 손상을 입어 모든 인지 기능이 소실된 경우를 말해. 따라서 환자는 의식이 없고, 외부 환경과 자극에 대해 반응하는 능력이 없어 대뇌가 판단하여 하는 의미 있는 반응을 할 수 없단다. 하지만 뇌간이 손상 받지 않았기에 잠을 자고 깨는 행위, 무의식적 반사 반응, 위장 운동, 호흡과 심장 운동은 스스로 할 수 있단다. 즉 외부에서 생명에 필요한 영양 공급이 있다면 생명을 다른 기계의 사용 없이 유지할 수 있다는 거야.

[네이버 지식백과] 과학돋보기 | 뇌사와 식물인간 (묻고 답하는 과학톡톡카페 1 : 지구과학·생물, 2011. 9. 30., 북멘토)

그럼 뇌사 상태란 무엇인가요?

뇌사란 뇌간을 포함한 모든 뇌 기능이 정지한 것을 말해. 이 기능은 절대 되돌아 올 수 없는 상태란다. 식물인간과 달리 뇌간의 기능이 정지하여 기계의 도움 없이는 호흡이나 심장 박동을 할 수 없는 상태야. 즉 식물인간 상태에서 보이는 잠을 자고 깨는 행위, 무의식적 반사 반응 등은 뇌사 상태에서는 볼 수 없단다. 사람은 살 수 없으나 기계에 의해 장기가 살아 움직이고 있기 때문에 장기 이식을 할 수 있어서 한 목숨으로 여러 목숨을 살리는 아름다운 죽음을 맞이하는 경우가 많단다.

[네이버 지식백과] 과학돋보기 | 뇌사와 식물인간 (묻고 답하는 과학톡톡카페 1 : 지구과학·생물, 2011. 9. 30., 북멘토)

네이버 지식백과에서 발췌한 내용입니다.

결론을 다시 내리자면 뇌사상태에 빠지면 납입면제는 되지 않는다. 입니다. 

금감원에서 내려주는 표준약관이라는게 좀 불합리 한게 많습니다.