[보험약관을 아시나요] 2부. 생명보험과 손해보험의 차이 (1)

안녕하세요. 이승환입니다.

우리가 접하는 보험은 크게 두 종류입니다.

생명보험과 손해보험

대표적인 생명보험이 종신보험이구요.

대표적인 손해보험은 자동차보험이나 실손의료비보험입니다.

전통적으로 생명보험은 정액으로 보험금을 주는 방식이며

손해보험은 실제 손해본 금액을 보전하여 보험금을 주는 방식이지만

요즈음에는 그 경계가 모호해 져서 생명보험도 실손의료비특약 같은것을 팔기도 하고

손해보험도 질병진단비나 수술특약등을 팔고 있습니다.

그러나 근본적으로 둘의 영역이 다른 관계로 청약단계부터 보험을 유지할때도,

그리고 보험금을 받을때도 다른 부분이 명확하게 있습니다.

오늘은 약관을 근거로 다른 부분들을 말씀 드리겠습니다.

최대한 어려운 용어들은 배제하고 쉽게 풀어보려 노력하겠습니다.

그렇기 때문에 실제 현업과는 조금 다른 형태로 기술될 수 있겠지만 디테일한 부분까지 굳이 적지 않아도 되는 부분들은

과감하게 축약하여 쉽게 쓰려다 보니 그런것으로 이해해 주시면 고맙겠습니다.

생명보험은 흔한 종신보험을 생각하시면 되겠고요.

손해보험은 흔한 종합보험(실비보험)을 생각하시면 되겠습니다.

청약단계

생명보험 : 먼저 청약하고 후에 심사(승인)받는다.

손해보험 : 먼저 심사(승인)받고 후에 청약한다.

A씨는 결혼을 앞두고 종신보험에 가입하려 합니다.

특별히 건강에 문제가 없었기에 설계서를 받아본 후에 상품이 마음에 들어 청약서에 서명을 합니다.

그리고 첫 회 보험료를 출금할 통장의 계좌번호를 청약서에 기입을 했습니다.

A씨의 청약서는 담당이 다음날 보험회사에 제출을 하였고 보험회사는 청약서를 꼼꼼히 살펴 본 후에

특별히 문제가 없는 것을 보고 회사 내부의 계약심사팀으로 이관을 합니다.

계약심사팀은 이관받은 청약서 상의 알릴의무 고지사항을 꼼꼼히 체크한 후에 인수여부를 결정하여 통보를 합니다.

특별히 거절할 사유가 없기에 청약은 승인이 나고 보험증권가 발행되어 나옵니다.

위는 생명보험사의 계약의 진행 과정을 간단하게 적은 것입니다.

일단 청약을 하고 그 청약에 대해 보험회사가 받아 줄 것인지 말 것인지 결정을 하는 형태입니다.

B씨는 종신 보험 대신에 손해보험의 실손의료비특약이 포함된 통합보험에 가입하려 합니다.

설계사에게 문의를 하니 설계사가 찾아와 건강과 직업등을 꼼꼼히 알려줬습니다.

그리고 상품에 대한 결정도 함께 하였습니다. 

그러나 청약서에 서명은 하지 않았습니다.

설계사는 해당 사항을 토대로 제안한 상품을 회사가 받아줄지를 문의를 합니다.

회사는 B씨의 건강이나 직업 등등을 면밀하게 살펴보고 해당 상품을 인수할지 결정을 합니다.

특별히 거절할 사유가 없기에 승인이 납니다.

설계사는 승인이 난 청약서를 출력하여 B씨를 만나서 청약서를 확인시켜 주고 서명을 꼼꼼히 받습니다.

설계사는 청약서를 다시 회사에 제출하고 회사는 보험증권을 발행합니다.

이것은 손해보험사의 계약 진행과정이구요.

일단 보험회사가 받아 줄 것인지 말 것인지 결정을 먼저 하고 청약을 하는 형태입니다.

기본적인 절차는 손해보험이 훨씬 복잡합니다.

중간에 특약내용이 바뀌면 승인을 또 신청하고 받아야 하구요.

보면 동일하게 질병치료이력이나 직업등을 회사에 알려줘야 합니다.

이렇게 계약과정에 알려주는것을 '계약전 알릴의무' 라고 합니다.

이것에 대해서는 다음번에 적어볼 생각입니다.

보험금 지급과정

생명보험 : 주로 결과중심의 지급

손해보험 : 주로 원인중심의 지급

반드시 그렇다는 얘기는 아닙니다.

C씨는 얼마전에 복강경으로 디스크 수술을 받았습니다.

생명보험사는 

"아 수술을 하셨군요."

"무슨 수술이죠?"

"아 복강경으로 디스크수술을 하셨군요."

"보험금 지급사유에 해당하니 보험금을 지급하겠습니다."

손해보험사는

"아 수술을 하셨군요."

"무슨 수술이죠?"

"아 복강격으로 디스크수술을 하셨군요."

"그런데 왜 수술을 하셨나요?"

"아 다쳐서 하신거군요"

"그런데 고객님은 질병수술보장특약만 가지고 계시고 상해수술보장특약은 안가지고 계시네요"

"아쉽지만 보험금 지급사유에 해당하지 않습니다."

생명보험사는 수술의 원인이 다쳐서인지 아파서인지 특별히 물어보지 않습니다.

그러나 손해보험사는 다쳐서 수술 했으면 상해수술보험금을 아파서 수술 했으면 질병수술보험금을 지급하죠.

상해수술보험금과 질병수술보험금이 같다면 큰문제는 없겠지만 

둘이 다르거나 위의 예시처럼 둘 중 하나의 특약이 없다면 못 받는 상황이 발생 할 수도 있습니다.

사망보험금의 경우도 생명보험의 경우

일단 사망이 확인되면 '일반사망'보험금을 지급하고 

여기에 '재해사망'이 확인되면 '재해사망보험금'을 추가로 지급하는 방식이지만

손해보험의 경우에는

사망이 질병으로 인한 것인지 상해로 인한 것인지를 확인 후

질병사망보험금 혹은 상해사망보험금을 지급하는 방식입니다.

사망 얘기가 나왔으니 좀 더 얘기를 해보죠.

우리가 사망하는 이유는 흔히 아파서 사망하거나 다쳐서 사망하는것이 대부분입니다.

그러나 일단 사망이 확인되면 일반사망 보험금을 지급하는 생명보험사와는 다르게

사망의 원인을 확인하여 질병 혹은 상해사망 보험금을 지급하는 손해보험사는 간혹 지급을 받지 못하는 경우가 있습니다. 

예를 들어

피보험자가 자살을 했습니다.

생명보험

[보험금을 지급하지 않는 사유]

회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않거나 보험료의 납입을 면제 하지 않습니다. 

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우 

다만, 다음 중 어느 하나에 해당하면 보험금을 지급하거나 보험료의 납입을 면제합니다. 

가. 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우

     특히 그 결과 사망에 이르게 된 경우에는 사망보험금을 지급합니다. 

나. 계약의 보장개시일(부활(효력회복)계약의 경우는 부활(효력회복)청약일)부터 2년이 지난 후에        자살 한 경 우에는 사망보험금을 지급합니다. 

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우 

다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다. 

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

원래 자살을 한 경우에는 지급하지 않는것이 원칙이지만, 계약한지 2년이 지난 경우에는 지급하도록 되어 있구요.

심신상실등으로 본인의 의사에 반하여 자살 한 경우에도 지급하도록 되어 있습니다.

그리고 생명보험의 '재해사망특약' 에는 또 눈 여겨 봐야 할 약관이 있습니다.

생명보험

[보험금을 지급하지 않는 사유]

회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않거나 보험료의 납입을 면제 하지 않습니다. 

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우 

다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우 특히 그 결과 사망에 이르게 된 경우에는 재해사망보험금을 지급합니다. 

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우 

다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다. 

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

즉, 보장개시일(통상 청약일입니다)로부터 만 2년 이후에 자살의 경우에는 일반사망보험금을 지급해야 하며

심신상실 등으로 인해 자살을 한 경우에는 추가로 재해사망보험금도 지급하여야 합니다.

그렇다면 약관에 심신상실은 뭐라고 정의 했을까요?

[심신상실자 및 심신박약자의 설명] 

심신상실자(心神喪失者) 또는 심신박약자(心神薄弱者)라 함은 정신병, 정신박약, 심한 의식장애 등의 심신장 애로 인하여 사물 변별 능력 또는 의사 결정 능력이 없거나 부족한 자를 말합니다.

즉, 이 부분은 유가족이 사망의 원인이 심신상실 혹은 심신박약 상태였다는 것을 증명을 해야 하는 상황이라고 해석하는것이 합당할 것 같습니다.

예를 들어 

특별한 병력이 없는 피보험자가 보험 가입 5년이 지나 유서를 작성한 후에 목을 메어 자살을 한 경우.

생명보험사는 일반사망보험금은 무조건 지급을 하지만

재해사망보험금을 지급 하려면 심신상실 등의 상태였는지가 중요한데

유서를 작성 하였고 과거 특별한 병력이 없었던 점을 보아 심신박약은 아니었던것으로 판단할 수 있으므로

재해사망보험금은 추가로 지급하지 않을 것으로 봅니다.

그러나 

수년간 우울증 치료를 받고 있는 상태의 피보험자가 목을 메어 자살을 하였는데 높은 수치의 혈중알콜농도 수치가 나왔고 유서도 없었다고 한다면

이 경우에는 심신상실의 상태였다고 볼 수 있어서 재해사망보험금을 추가로 지급하는 것이 맞다고 생각합니다.

그렇다면

피보험자가 실종된 경우는 어떻게 해야 할까요?

생명보험의 약관에서는 이렇게 정의 하고 있습니다.

1. 실종선고를 받은 경우: 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅니다. 

2. 관공서에서 수해, 화재나 그 밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경우: 가족관계등록부에 기재된 사망연월일을 기준으로 합니다.

그리고 이 정의는 '재해사망특약'의 약관 내용 이므로 실종의 경우에는 '재해사망보험금'을 일반사망보험금에 추가로 지급해야 합니다.

이제는 손해보험을 살펴 봐야 겠지요.

위에 말씀 드린 것처럼 일반사망/재해사망으로 나눠 있는 생명보험과 다르게

손해보험은 질병사망/상해사망 으로 나워 있습니다.

마찬가지로 피보험자가 자살을 한 경우에

결론부터 말 하자면 손해보험사는 어떠한 보험금도 지급하지 않습니다. 

손해보험

질병사망

[약관상 보장하지 않는 원인으로 사망시 지급금]

① 이 특약에서 보장하지 않는 사유로 피보험자가 보험기간 중 사망하였을 경우에는 ‘보 험료 및 책임준비금 산출방법서’에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 해당 피보험자 에 대한 이 특약의 사망당시 책 임준비금을 지급합니다. 

② 제1항의 규정에도 불구하고 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 고의로 인한 사망의 경우에는 보통약관 제38조(해지환급금)에서 정한 해지환급금을 계약자에게 지급합니다. 

실종의 경우에는 '상해사망보험금'을 지급합니다.

즉, 정리하자면 자살의 경우

생명보험 : 일반사망보험금 지급 + 심신상실의 경우 재해사망보험금 추가 지급

손해보험 : 보험금 없음 (단, 심신상실의 경우 상해사망보험금 지급)

실종의 경우

생명보험 : 일반사망보험금 + 재해사망보험금

손해보험 : 일반상해사망보험금

여기서 천안함 얘기를 안할 수가 없는데요.

정부의 공식발표는 북한의 소행이죠.

천안함에 타고 있던 장병들의 경우는 어떤 보험금을 받을까요?

생명보험사는 당연히

사망/실종자에게 일반사망보험금 + 재해사망보험금 을 지급 했습니다.

손해보험사는

사망/실종자에게 아무런 보험금도 지급하지 않았습니다.

왜 그랬을까요?

바로 손해보험약관의 이런 부분 때문입니다.

[보험금을 지급하지 않는 사유]

회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다. 

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우 

다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신 을 해친 경우에는 보험금을 지급합니다. 

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우

다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대 한 보험금은 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우 

4. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 

그러나 회사가 보장하는 보험금 지급사유로 인한 경우에는 보험금을 지급합니다. 

5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동

5번 항목이 약관에 명시가 되어 있기 때문에 지급하지 않을 사유에 해당한거죠.

즉, 실종이어서 상해사망보험금을 지급해야 하나 지급하지 않는 사유에 해당하기 때문에 지급하지 않았습니다.

다음엔 알릴의무사항에 대해 짚어보도록 하겠습니다.