[보험약관을 아시나요] 1부. 프롤로그 (허리디스크의 장해)

안녕하세요. 이승환입니다.

가능하면 보험이라는것과 거리를 두며 살고 싶어도 한해 두해 시간이 지나다 보면 

'그래! 보험 한 두개 정도는 있어도 나쁘지 않겠어.' 라는 생각을 하곤 합니다.

그래서 결국엔 보험을 가입하곤 하는데요.

보험상품의 보장내용을 가장 정확히 알 수 있으면 무엇을 봐야 할까요?

1. 담당설계사에게 묻는다.

2. 콜센터에 전화 해 본다.

3. 증권을 본다.

4. 약관을 본다.

가장 정확한 것은 아무래도 약관입니다.

앞으로 몇차례에 걸쳐 [보험약관을 아시나요] 라는 타이틀로 작성해 나갈 내용은 

1. 아무래도 어려운 용어와 익숙치 않은 표현 때문에 헷갈리는 약관을 좀 더 쉽게 풀어 드리고

2. 혹여나 받을 수 있는 보험금임에도 미처 몰라서 못 받는 것을 막으며

3. 더 받을 수 있는 보험금임에도 고객이 잘 모르는 것을 이용하여 덜 받게 되는 경우가 없도록

하고 싶어서 입니다.

물론 제가 작성하는 내용은 충분히 검증을 하고 적겠지만 간혹 실수로 잘못된 정보인 경우에

지적해 주시면 재차 확인하여 정정할 부분이 있으면 정정하도록 하겠습니다.

A씨는 2015년 11월 19일에 각종 특약이 붙은 종신보험에 청약을 했습니다.

A씨가 가입한 상품의 약관은 언제 받아야 할까요?

정답은 2015년 11월 19일 청약하는 시점에 약관을 받아야 합니다.

이유는 그냥 법이 그렇습니다.

요즘엔 책자로 된 약관이 부피가 있고 무거워서 CD로 약관을 주는 경우도 많구요.

또 약관을 분실한 경우에는 가입시점이 많이 지났다면 대부분 책이나 CD약관은 다시 받기가 어렵습니다.

이 때는 가입한 보험회사의 홈페이지의 상품공시실에 가보면 PDF파일로 제공을 합니다. 

(제공하지 않는 보험회사는 아직 못 봤습니다.)

그리고 뭐 당연히 콜센터에 요청을 하면 인쇄하여 보내주거나 할 것 이구요.

A씨는 1억원의 재해상해특약 특약을  포험한 생명보험에 가입하였습니다.

어느날 운동을 하다 넘어진 직후 허리에 극심한 통증을 느끼고 병원을 방문하여

CT검사를 하였는데 담당의사가 허리디스크라고 진단하였습니다.

의사의 권유로 당장 수술은 받지 않고 삼일 입원 치료 후 퇴원 하였습니다. 

이 경우 A씨는 가입한 생명보험사로부터 보험금을 받을 수 있을까요?

먼저 해당보험약관의 '재해분류표'를 보면

장해의 정의 

1) “장해”라 함은 상해 또는 질병에 대하여 치유된 후 신체에 남아 있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태를 말 한다. 다만, 질병과 부상의 주증상과 합병증상 및 이에 대한 치료를 받는 과정에서 일시적으로 나타나는 증상 은 장해에 포함되지 않는다. 

2) “영구적”이라 함은 원칙적으로 치유하는 때 장래 회복할 가망이 없는 상태로서 정신적 또는 육체적 훼손상태임 이 의학적으로 인정되는 경우를 말한다. 

3) “치유된 후”라 함은 상해 또는 질병에 대한 치료의 효과를 기대할 수 없게 되고 또한 그 증상이 고정된 상태를 말한다. 

4) 다만, 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료 종결 후 한시적으로 나타나는 장해에 대하여는 그 기간이 5년 이상 인 경우 해당 장해지급률의 20%를 한시장해의 장해지급률로 정한다.

이 부분을 자세히 보면

장해라는 것은 다치거나 아파서 치유된 후에도 신체에 남아있는 영구적인 증상을 말하며 일시적으로 나타나는 증상은 장해가 아니다 라고 정의 해 놨습니다.

이것 때문에 많은 사람들이 허리디스크 확진을 받은 후에도 초기치료 후에 증상이 좋아졌기 때문에 보험금을 받을 수 있다는 것은 미처 생각하지 못합니다.

그러나 약관에 별도로 숨어있는 [보험금 지급에 관한 세부 규정] 을 살펴보면

[보험금 지급에 관한 세부규정]

장해지급률이 재해일 또는 질병의 진단확정일부터 180일 이내에 확정 되지 않는 경우에는 재해일 또는 진단확정일부터 180일이 되는 날의 의사 진단에 기초하여 고정될 것으로 인정 되는 상태를 장해지급률로 결정합니다.

장해상태가 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료종결 후 한시적으로 나타나는 장해(이하 “한시장해”라 합니다)에 대하여는 그 기간이 5년 이상인 경우 해당 장해지급률의 20%를 한 시장해의 장해지급률로 정합니다.

위와 같이 나와 있습니다.

즉, 증상이 좋아졌다가도 이내 통증이 다시 와서 주기적으로 병원을 방문하여 치료를 받고는 있지만 특정할만한 장해지급율이 180일 이내에 확정되지 않으면 의사의 판단에 기초하여 장해지급율을 결정하도록 되어 있습니다.

그럼 이제 허리디스크와 관련한 장해지급율을 살펴 봐야 겠지요.

척추(등뼈)의 장해

가. 장해의 분류

나. 장해판정기준 

1) 척추(등뼈)는 경추(목뼈) 이하를 모두 동일한 부위로 한다. 

2) 척추(등뼈)의 장해는 퇴행성 기왕증 병변과 사고가 그 증상을 악화시킨 부분만큼, 즉 이 사고와의     관여도를 산정하여 평가한다. 

3) 심한 운동장해 척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 4개 이상의 척추체(척추뼈 몸통)를     유합 (아물어 붙음) 또는 고정 한 상태 

4) 뚜렷한 운동장해

 ① 척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 3개의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합(아물어 붙음) 또는     고정한상태

 ② 머리뼈와 상위경추(상위목뼈: 제1,2목뼈) 사이에 뚜렷한 이상전위가 있을 때 

5) 약간의 운동장해 척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 2개의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합(아물어     붙음) 또는 고정한 상태

6) 심한 기형 척추의 골절 또는 탈구 등으로 35°이상의 척추전만증(척추가 앞으로 휘어지는 증상),     척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 20°이상의 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상)     변형이 있을 때 

7) 뚜렷한 기형 척추의 골절 또는 탈구 등으로 15°이상의 척추전만증(척추가 앞으로 휘어지는 증상),     척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 10°이상의 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상)     변형이 있을 때 

8) 약간의 기형 1개 이상의 척추의 골절 또는 탈구로 경도(가벼운 정도)의 척추전만증(척추가 앞으로     휘어지는 증상), 척 추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는     증상) 변형이 있을 때 

9) 심한 추간판탈출증(속칭 디스크) 추간판탈출증(속칭 디스크)으로 추간판을 2마디 이상 수술하거나     하나의 추간판이라도 2회 이상 수술하고 마미신경증후군이 발생하여 하지의 현저한 마비 또는     대소변의 장해가 있는 경우 

10) 뚜렷한 추간판탈출증(속칭 디스크) 추간판 1마디를 수술하여 신경증상이 뚜렷하고 특수     보조검사에서 이상이 있으며, 척추신경근의 불완전 마비가 인정되는 경우 

11) 약간의 추간판탈출증(속칭 디스크)

    특수검사(뇌전산화단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI) 등)에서 추간판 병변이 확인되고 의학적으로     인정 할 만한 하지방사통(주변부위로 뻗치는 증상) 또는 감각 이상이 있는 경우 

12) 추간판탈출증(속칭 디스크)으로 진단된 경우에는 수술 여부에 관계없이 운동장해 및 기형장해로     평가하지 않는다.

11항을 보면 수술 여부와 상관없이 특수검사를 통해 병변을 확인하고 하지방사통이 있으면 약간의 디스크라고 정의하고 이의 장해지급율은 10% 라고 되어 있습니다.

즉, 이대로만 해석하면 1억원의 재해장해 보험금의 10%인 1,000만원을 받을 수 있는것이지요.

그러나 디스크라는 것은 특별히 다치지 않아도 나이가 들어감에 따라 점차 퇴행되는 신체이기도 해서 보험회사가 무조건 10%를 모두 지급하는 것은 또 아닙니다. 해당 장해에 대한 사고의 기여도를 계산하는 것이죠.

만약 사고 기여도가 50%라고 한다면 1,000만원의 50%인 500만원의 보험금을 받게 되는것이죠.

그러나 A씨가 만약 약관을 자세히 살펴보지 않아서 미처 청구하지 않는다면 영원히 받지 못하는 보험금이 될 수도 있겠지요.

일단, CT나 MRI등의 특수검사를 통해 디스크 진단을 받은 후 6개월이 지났어도 통증이 남아 있다면

병원을 다시 찾아가서 후유장해진단서를 발급 받으세요.

그리고 그것을 근거로 보험금을 청구하시면 되겠습니다.

단, 가지고 계신 보험에 재해상태특약이 있어야 하겠지요.

오늘은 프롤로그이므로 한가지만 다루겠습니다. 다음번에는 두어가지씩 다뤄보겠습니다.